Дата подачі заяви

Назва організації, яка подає запит на реєстрацію як АПД

Код ЄДРПОУ

Веб-сайт

Юридична адреса

Фактична адреса

ПІБ уповноваженої особи, яка відповідає за подачу заяви про набуття статусу АПД

Контактні дані особи, яка відповідає за подачу заяви про набуття статусу АПД (номер телефону, електронна пошта)

ПІБ особи, відповідальної за дотримання вимог АПД

Контактні дані особи (осіб), відповідальної(их) за дотримання вимог АПД (номер телефону, електронна адреса)

Інша релевантна інформація (за наявності)

ПІБ та посада особи, що підписала заяву

RRM APPLICATION FORM

Date of application

Corporate name of the entity requesting registration as RRM

EDRPOU code

Web-site

Legal address

Actual addres

Name of the person assuming the responsibility of the application as RRM Administrator as empowered in the Power of Attorney

Contact details of the person assuming the responsibility of the application as RRM Administrator (phone number, email)

Name of the person responsible for the compliance of the RRM

Contact details of the person(s) responsible for the compliance of the RRM (phone number, email)

Other relevant information (if applicable)

Name and function of the person who signed the statement